….......................................................

(Miejscowość i data)

….......................................................

(Adres do korespondencji)

….......................................................

(Numer telefonu do kontaktu)

….......................................................

(Adres e-mail)

OŚWIADCZENIE

Zobowiązuję się do spłaty zobowiązania wynikającego ze sprawy nr  w*:

□ ratach po …..................... złotych miesięcznie, począwszy od ….................(dd-mm-rrrr), aż do całkowitej spłaty zadłużenia,

□ ….............. (podać ilość) ratach miesięcznych, począwszy od ….................(dd-mm-rrrr),  aż do całkowitej spłaty zadłużenia.

Uzasadnienie wniosku o spłatę ratalną  zadłużenia:

…............................................................................................................................................................

…............................................................................................................................................................

…............................................................................................................................................................

…............................................................................................................................................................

…............................................................................................................................................................

…............................................................................................................................................................

…............................................................................................................................................................

…............................................................................................................................................................

….......................................................

(czytelny podpis)

* zaznaczyć właściwe