….......................................................
(Miejscowość i data)
….......................................................
(Adres do korespondencji)
….......................................................
(Numer telefonu do kontaktu)
….......................................................
(Adres e-mail)
OŚWIADCZENIE
Zobowiązuję się do spłaty zobowiązania wynikającego ze sprawy nr w*:
□ ratach po …..................... złotych miesięcznie, począwszy od ….................(dd-mm-rrrr), aż do całkowitej spłaty zadłużenia,
□ ….............. (podać ilość) ratach miesięcznych, począwszy od ….................(dd-mm-rrrr), aż do całkowitej spłaty zadłużenia.
Uzasadnienie wniosku o spłatę ratalną zadłużenia:
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
….......................................................
(czytelny podpis)
* zaznaczyć właściwe